Den bedste behandling af akutte skader. Hvad ved vi egentlig?

Den bedste behandling af akutte skader. Hvad ved vi egentlig?
Den iskolde sandhed

Dette blogindlæg er inspireret af bogen ICED! The Illusionary Treatment Option skrevet af Gary Reinl. En interessant lille bog, der stiller spørgsmålstegn ved måden, de fleste på nuværende tidspunkt behandler akutte skader. Som titlen på bogen afslører, er Gary især modstander af brugen af is, hvilket er hele baggrunden for årsagen til at han skrev bogen.

Som behandler, er jeg altid nysgerrig efter hvordan jeg bedst muligt kan hjælpe mine patienter og hurtigst muligt få dem skadesfri og dermed tilbage til deres normale hverdag igen. Under min uddannelse til fysioterapeut blev jeg uddannet til at behandle akutte skader med is efter RICE princippet, som er et akronym eller en huskeregel. Akronymet har ændret sig flere gange og hedder i dag PRICEM. Dansk Selskab for Sportsfysioterapis gav den 08.04.14 deres anbefalinger i forhold til akutte skader efter PRICEM princippet. Desværre kan man ikke læse deres anbefalinger uden et login til Danske Fysioterapeuter, men jeg kan afsløre at der er bekymrende lidt videnskabelige belæg for deres anbefalinger (anekdotisk viden), hvilket de dog også selv påpeger.
Huskereglen eller akronymet PRICEM står for Protect(beskyt), Rest (hvile), Ice (is), Compression (kompression), Elevation (elevation) og Medication (medicin) eller Mobilisering/movement (bevægelse).

RICE blev opfundet af lægen Gabe Mirkin i 1978 og har siden sat sit præg på behandling af akutte skader. Med tiden og med videnskabelige studier er vi blevet klogere og det er også årsagen til akronymet har ændret sig flere gange. Gabe’s anbefalinger er en af årsagerne til, at vi i dag ser ispakninger overalt. Alle ”ved” at man skal skynde sig at komme is på foden, hvis man eksempelvis vrikker om og tilgangen er anbefalet fra alle lige fra læger og fysioterapeuter til din mor og skolelærer.
Selvom is i dag er anbefalet af alt og alle, betyder det så at vi i dag kan sige, at der er videnskabeligt belæg for denne tilgang? Ved vi hvornår vi startede på at bruge is til behandling af skader? Hvad kender vi til de fysiologiske processer som sættes i gang ved skader? Hvad er begrundelsen for de nuværende anbefalinger? Hvad er fordelene og risici forbundet med brugen af is? Er is farligt og kan vi på nuværende tidspunkt konkludere noget? Det er nogle af de spørgsmål, jeg vil forsøge at besvare i dette indlæg.

Brugen af is kan dateres helt tilbage til 2500 f.kr. hvor Ægypterne angiveligt brugte is til at behandle skader. Ligeledes ses der referencer tilbage til oldtidens Grækenland hvor Hippocrates, Aristotle og Galen alle nævner brugen af is ved akutte skader. Kunstig is blev for første gang introduceret i 1755 så det er altså ikke ny viden, at bruge is til akutte skader og smertelindring. Is bliver lystigt eksperimenteret med i 1800 og 1900 tallet, hvor det blev brugt til alt lige fra hudsygdomme og vorter til amputationer og kræftbehandling. Selv med brugen af is’ lange historie mener Gary Reinl, at en af hovedårsagerne til is i dag er så populær en behandlingsmetode stammer fra en episode fra maj 1962. Her påsatte man for første gang i historien en arm, der var blevet afskåret fra kroppen ved en ulykke. Man havde lagt armen på is, for at forhale forrådnelsesprocessen og havde derfor den fornødne tid til at kunne sætte armen på igen, inden der var sket for stor skade. Denne historiske begivenhed sammen med almen viden omkring mikrobiologi, som for eksempel at kød der ligger på køkkenbordet i en uge i stedet for i fryseren forrådner, er efter hans mening årsagen til at iskonceptet er blevet til ”hvis du er skadet så kom is på”.

For at kunne diskutere for eller imod de enkelte interventioner i akronymet, vil jeg først prøve at belyse den biologiske kaskade af processer, som forekommer ved en skade i kroppen. Herefter giver jeg en kort gennemgang af vores kredsløbssystem. Helingsprocesserne er delt op i tre eller fire faser, alt efter om forsegling af blødningen (hæmostase) inkluderes i inflammationsprocessen eller har sin egen fase.

Når en skade opstår, starter helingen automatisk og øjeblikkeligt. Selvom processerne er opdelt i faser, forløber mange af dem samtidig eller overlappende.
1. Hæmostase
2. Inflammationsfasen eller oprensningsfasen
3. Nydannelsesfasen eller granulationsfasen
4. Modningsfasen eller remodeleringfasen
Wound Healing Graph 2Wound_healing_phases

1. Hæmostasen

Når en skade er opstået, er det kroppens førsteprioritet, at mindske omfanget af skaden. Da vi ikke kan overleve uden vores blod, sætter kroppen straks i gang med at forsegle blodkar. Denne fase kaldes hæmostasen og er fællesbetegnelsen for de processer i kroppen, som permanent kan stoppe en indre eller ydre blødning. Dette er en kompliceret proces, der følger en række trin, hvor hvert trin bygger på det foregående.

Indenfor få sekunder efter skaden er opstået, er processerne allerede startet. Ved første trin trækker blodkar/blodåren sig sammen (vasokontriktion), hvilket mindsker blodgennemstrømingen i området og derved mindsker blodtabet. I det efterfølgende trin begynder blodpladerne at sætte sig fast i og omkring hullet for at lappe det og stoppe blødningen. I det sidste trin, som også kaldes koagulation, forstærkes lapningen af blodkaret med proteinet fibrin.

Denne kaskade af processer er utrolig hurtig og tager kun op til få minutter at gennemføre.

Når blodåren er færdigrepareret indfindes fibrinolysen, som er den proces, hvorunder koaglet (blodstørkningen) nedbrydes, så blodet igen flyder/løber som normalt i blodåren.

2. Inflammationsfasen

Ofte sættes der lighedstegn mellem inflammation og smerte eller anden negativ association. Langt de færreste ved, at inflammation faktisk er en livsnødvendig og vigtig fase i genopbygningen af vores væv og til bekæmpelse af bakterier og lignende.

Der skelnes mellem akut og kronisk inflammation.

Akut inflammation er den første reaktion fra kroppen ved en skadesfuld stimuli, hvor kroppen forsøger at fjerne bakterier, skadet og dødt væv samt indlede helingsprocessen.

Langvarig inflammation, kendt som kronisk inflammation, fører til en gradvis forandring i den type af celler der er til stede i området med inflammation, og er kendetegnet ved en samtidig ødelæggelse og heling af væv. Det udsætter nydannelsesfasen, hvorfor man ikke ønsker at have inflammation længere end nødvendigt.

Understående er eksempler på positive forandringer forårsaget af inflammation

• at afgrænse det beskadigede væv og begrænse yderligere vævsødelæggelse
• at uskadeliggøre den skadevoldende påvirkning og derefter fjerne den fra vævet
• at rydde op efter skaden, fjerne døde celler og fremmedlegemer, for til sidst at skabe grundlag for ophelingen.

Begrebsafklaring

Det må understreges, at begreberne betændelse og inflammation ofte bruges synonymt og betegner kroppens reaktion på et irritament. Til forskel for dette, er en infektion betegnelsen for mikroorganismers invasion og beskadigelse af et væv. En betændelse er derfor ikke det samme som en infektion, selvom kroppen dog altid vil reagere på en infektion ved at starte en inflammation.

De klassiske symptomer er:
• Rødme – også kaldet Rubor. Er fremkaldt af den øgede blodgennemstrømning i området.
• Varme – også kaldet Calor. Er ligeledes fremkaldt af den øgede blodgennemstrømning.
• Hævelse – også kaldet Tumor. Er udvidelsen af blodkarene, som er en reaktion på de stoffer som cellerne omkring skadestedet udskiller. Denne udvidelse øger blodgennemstrømningen, men medfører også at blodkarerne bliver mere gennemtrængelige således eksempelvis væske, hvide blodlegemer og proteiner kan komme ud til skadesstedet. Den udsivne væske kaldes ekssudat.
• Smerte – også kaldet Dolor. Er en reaktion på, at cellerne omkring det skade område udskiller visse stoffer, som stimulerer de farefølsomme (nociceptorer) nerveender i området. Når nociceptorerne sender deres faresignaler afsted til hjernen, vil hjernen efterfølgende vurdere din skadessituation. Hvis området vurderes til at være i fare og bør beskyttes vil du sandsynligvis opleve smerte. Læs evt. Rygdag på Glostrop Hospital del 2 for at lære mere omkring smerte.
• Funktionsnedsættelse – også kaldet Functio lesa. Et eksempel på dette kan være en forstuvning af anklen, hvor du efterfølgende ikke kan bevæge anklen og tæerne som normalt.

Hvis du er interesseret i at lære og forstå de komplekse processer som opstår under inflammation, kan du se følgende videoer

Part I – Inflammation

Part II – Inflammation

3. Nydannelsesfasen/granulationfasen:

Nydannelsesfasen starter omkring 2-3 dage efter skadens opståen, samt når skaden eller dele af såret er rent og frit for dødt væv og infektion. Den iværksættes altså samtidig med inflammationsfasen, som stadig er aktiv. Det er i denne fase, at der dannes nye blodårer, lymfekar, bindevæv (kollagen type 3) og hud. Dette væv er rødt, nopret og småkornet at se på, og har stor resistens overfor infektion.

4. Modningsfasen eller remodeleringfasen:

Under nydannelsesfasen stiger produktionen af kollagen, for at forstærke det skadede område. Der sker dog samtidig også en mindre nedbrydning af kollagen igennem kolleganase, og andre faktorer, for at forhindre at der kommer for meget kollagen. Senere i forløbet bliver produktionen og nedbrydningen af kollagen lige stor, så der er ingen netto kollagen gevinst. Denne homeostase signalerer starten på modningsfasen.

Under modningsfasen erstattes type 3 kollagen, som er udbredt i løbet nydannelsesfasen, med det stærkere type I kollagen. De oprindelige uorganiserede kollagenfibre, som blev plantet i nydannelsesfasen bliver nu reorganiseret, omlejret og rettet ind i forhold til trækretninger i vævet. Starten af modningsfasen kan variere i vid udstrækning, afhængigt af skadens omfang og om det var brud på huden. Den kan derfor siges, at starte ved alt fra cirka 3 dage til 3 uger efter skaden. Modningsfasen kan vare et år eller længere og er ligeledes afhængig af skadens omfang og art.

Da aktivitet i det skadede område naturligt reduceres i takt med opheling, mister et eventuelt ar sit røde udseende da blodkar, der ikke længere er behov fjernes ved apoptose.

Kredsløbssystemet
Vores kredsløb består af 2 systemer det kardiovaskulære system som er hjertet, blodkar og blodet og lymfesystemet.
Hvis du forestiller dig vores kardiovaskulære system som en storby som København hvor alle gaderne svarer til blodårer der løber på kryds og tværs. Hjertet er centrum eksempelvis Rådhuspladsen som hele tiden holder gang i gaderne. Rundt på gaderne kører der lastbiler der leverer varer (ilt og næring) til alt og alle og tager emballage (affald og CO2) med tilbage. Da hjertet altid slår, er der altid liv i gaderne og transporten sker automatisk. Vores lymfesystem svarer til vores kloaksystem men dette bliver ikke drevet af hjertet. Transporten i lymfesystemet sker ved hjælp af glat muskulatur som trækker sig sammen og skubber væsken fremad samt ved brug af skeletmuskulaturen som arbejder ved bevægelse og skaber en pumpeeffekt.

Se eventuelt denne video om det kardiovaskulære system og denne video om lymfesystemet.

Diskussion

Formålet med akut behandling er selvfølgelig, at mindske risikoen for yderligere skade, at smertelindre, at mindske hævelse og hurtigst muligt hjælpe den skadesramte tilbage til normal funktionsniveau. Hvis man søger på nettet, spørger lægmand eller næsten hvilken som helst sundhedsfagligt personale, vil man få at vide, at man skal følge princippet bag R.I.C.E eller P.R.I.C.E.M. Når nu alle siger det, så må det vel være rigtigt – ikke sandt?
Det undrer mig, at man efter 5000 år med brug af is som behandling for akutte og kroniske skader, ikke har bare et enkelt studie af høj kvalitet der beviser effekten. Hvordan kan noget, vi rent faktisk ikke ved hvilken effekt har, være del af en fast protokol, som bliver brugt alle steder lige fra hospital til sportsklubberne til eget hjem? Undrer det dig ikke, at alt efter hvem du rådgiver dig hos, får du en varierende protokol især i forhold til brug af is?

Hvad med brugen af smertestillende medicin(Non-steriodal anti-inflammatory drugs = NSAID)? Det er ofte også noget som vi gør brug af, når vi har været udsat for en skade. Eksempler på NSAID smertestillende medicin kunne være Ibuprofen, Aspirin, Ipren, Voltaren gel, osv.
Gary Reinl, Nicholas DiNubile, MD, Leonard Smith, MD, Casey Reinl, JD, MPS*, Crystal Reinl, JD argumenterer mod brug af anti-inflammatorisk medicin og is med begrundelse i forskellige studier her. Grundet risiko for bivirkninger anbefaler Sundhedsstyrelsen ikke, at man anvender NSAID til akutte sportsskader, medmindre smerterne er så store, at patienten f.eks. ikke kan sove. I sådanne tilfælde anbefaler de, at NSAID medicin anvendes som supplement til den øvrige smertebehandling, men i meget korte perioder (få dage). Og herunder er der slet ikke overvejet, at vi rent faktisk ønsker en inflammation i vævet for at starte helingsprocessen og at vi ved at indtage anti-inflammatorisk medicin muligvis forhaler denne. Sidst men ikke mindst er der ingen der taler om at smertestillende medicin kan risikere at skabe hyperalgesi eller øget smertefornemmelse som det tales om herher og her.

Hvis man vil læse yderligere om behandling af muskelskader med NSAID kan man kigge her og her. Hvis man er interesseret i Sundhedsstyrelsens gennemgang af NSAID forbrug, indberettede bivirkninger og utilsigtede hændelser i Danmark kan man kigge her.

Jeg vil slutte NSAID diskussionen af med Leadbetter WBs kendte citat: “inflammation can occur without healing, but healing cannot occur without inflammation.”

I bogen ICED! beskriver Gary Reinl en anekdote omkring sin brug af muskelstimulator (et apparat der sender små elektriske impulser ind til musklerne for at forårsage muskelsammentrækninger). Han var ude at løbe, faldt og brækkede kravebenet. Efterfølgende fik han foretaget et røntgenfotografi og undersøgt af en skulderspecialist, som ikke bedømte at han skulle opereres. Gary brugte muskelstimulatoren mere end 16 timer ud af de første 30 timer efter bruddet og efterfølgende fem timer om dagen de næste tre uger. Indenfor de første 48 timer påbegyndte han ”funktionelle” bevægelser, i det omfang det var smertefrit. Seks dage efter bruddet havde han fuld bevægelighed og efter 21 dage påbegyndte han sin normale løberute og vægttræning. Indenfor et par måneder genvandt han altså fuld styrke og fem måneder efter bruddet, dagen efter hans 60 års fødselsdag, løber han sit første maraton efter en pause fra maraton på mere end 30 år. Han tog ingen smertestillende – han ville gerne mærke smerterne om natten, hvis han lå eller sad på en måde der måske kunne få bruddet til at vokse sammen på en mindre hensigtsmæssig måde. Han brugte selvsagt heller ikke is.

Jeg har haft korrespondance med Gary, hvor vi diskuterede PRICEM (Protect/Promt, Rest, Ice, Compression, Elevation og Mobilisation) hvor hans syn umiddelbart var at tage I, C og muligvis E ud af ligningen. Is fordi det, efter hans mening forhaler helingen, øger hævelsen samt risikerer at påføre yderligere skade. C fordi det, for ham ikke gav mening, at begrænse blodomløbet. E betvivlede han bare havde nogen stor effekt, da kroppen i stående stilling, ikke har noget problem med at transportere blod og væske væk fra fødderne. Gary mente altså ikke E var nogen skade til.

Udover Gary har jeg også haft korrespondance med fysioterapeut Jonathan Fass, som har et andet syn på is end Gary. Efter Jonathans mening er der ikke nogen grund til at fjerne brugen af is på nuværende tidspunkt i akut behandling af skader. Selvom is ikke mindsker hævelse eller øger helingsprocessen, er det stadig en meget ufarlig måde at smertelindre på – uden risiko for bivirkninger. Selvfølgelig er det muligt at gøre skade, ved at komme is direkte på huden i for lang tid, men det er der jo også givet anbefalinger omkring. Så hans anbefaling er, at så længe der ikke er bevis for at is gør skade, så kan man roligt bruge det i det omfang man ønsker nem og hurtig smertelindring.

Jeg ville rigtig gerne diskutere kost også da det kan påvirke helingen positivt og negativt men det er på nuværende tidspunkt udenfor min ekspertise.

Studier

Hvis man er interesseret i at læse nogle af de studier som ligger på området, har jeg fundet nogle frem og beskrevet dem. Hvis ikke så hop direkte videre til konklusionen.

I evidence-Based Sports Medicine second edition fra 2007 fra side 189 til 207 beskrives forskellige studier med meget varierende kvalitet. De fleste af studierne konkluderes til at være af for ringe kvalitet, hvorfor der ikke kan anbefales noget ud fra dem.

I en artikel fra British Journal of Sports Medicine 2011 lød overskriften ”Nedkøling af akutte muskelskader: Kan grundlæggende videnskabelig teori overføres til klinisk praksis?”. Første linie i abstraktet lyder “is bliver almindeligvist brugt efter en akut opstået muskelskade, men der er ingen kliniske studier der beviser effekten”.

I et andet studie fra maj 2013 publiceret i Journal of Strength and Conditioning Research/National Strength and Conditioning Association med titlen: “Lokal nedkølning(isning) forhaler restitution af muskelskader forårsaget af excentrisk træning”. Dette studie konkluderede, at is ikke forbedrede men forhalede helingsprocessen af muskelskader efter excentrisk træning.

I en artikel fra februar 2008 i Journal of Emergency Medicine med titlen:”Er is det rigtige? Forbedrer kryoterapi resultatet af akut bløddelsvævsskader?  Dette studie konkluderede, at der ikke var nok evidens til at underbygge påstanden om, at is forbedrer forløbet efter en skade på bløddelsvævet.

I januar 2004 udgav American Journal of Sports Medicine en artikel med titlen: ”Brugen af is i behandlingen af akutte vævsskader: En systematisk gennemgang af randomiserede kontrollerede studier”. De kom frem til lidt forskellige resultater, så som at is og bevægelse umiddelbart var mest effektivt efter en forstuvet ankel, men konklusionen var, at der er behov for mange flere studier af høj kvalitet, for at give evidensbaseret guidelines til behandling af akutte vævsskader.

I september 2004 udgav Journal of Athletic Training en artikel med titlen: ”Kan kryoterapi forbedre forløbet for vævsskader?”. De kom også til samme konklusion.

Konklusion

Der er i dag intet videnskabeligt bevis for brug af is er gavnligt, for andet end at smertelindre. De studier der er lavet er af dårlig kvalitet og de fremhæves som bevis for, at is har en masse gavnlige effekter udover at smertelindre. Is er en kæmpe industri ligesom NSAID medicin er og begge produkter bliver produceret af store medicinalfirmaer. Det undrer mig derfor ikke, at der ikke der er bred konsensus omkring brug af både is og NSAID til akutte skader. Og ja jeg er klar over at jeg ovenstående skrev, at NSAID ikke blev anbefalet generelt, men det ændrer ikke på at jeg både hører om og ser patienter, venner, bekendte og familie tage NSAID mod smerter/inflammation regelmæssigt. Efter min mening er hele verden hoppet på band-wagon vognen argumentum ad populum, som jo er helt naturligt, siden både is og NSAID er, eller har været, anbefalet af næsten al sundhedsfagligt personale.

Her er mine anbefalinger taget med udgangspunkt i PRICEM.

P: Protect eller beskyt giver rigtig god mening og giver egentlig sig selv. Lad være med at udsætte dit skadede område for yderligere skade.

R: Rest eller ro er efter min mening et overstået kapitel og dækkes egentlig af P. Da ro i ”gamle dage” blev anbefalet, var det med hensigten ikke at forårsage yderligere skade og sørge for at helingen ikke blev forstyrret. Men vi er med tiden blevet klogere og dette ses også på hospitalerne, hvor patienterne bliver hevet ud af sengen for at bevæge sig nærmest lige efter operationen. Total ro fører til atrofi, så musklerne bliver mindre og svagere. Derudover forlænger ro helingsperioden og hvornår patienten vender tilbage til sit arbejde, som kan ses i denne artikel. Vi ved også at lymfesystemets transportbånd fungerer ved muskelsammentrækninger og siden det holdes i ro fungerer det altså langt fra optimalt.

Hvis man var lidt snedig ændrede man R til at stå for rehabilitering. Efter enhver skade genvinder man gradvist sin normale funktion gennem træning eventuelt vejledt af en fysioterapeut.

I: Ice eller is er på nuværende tidspunkt efter min mening, ikke den store synder som Gary gør den til. Is forhaler sandsynligvis helingsperioden minimalt men tilbyder til gengæld nem, billig og bivirkningsfri smertelindring. Dog vil jeg ikke anbefale at du får is på øjeblikkeligt efter skaden er opstået da dette studie viser, at nedkøling af vævet forhaler hæmostasefasen eller kroppens evne til at lappe hullet på blodkaret (koagulation), hvilket betyder øget blødning ud i vævet. Vent derfor minimum 10 minutter.

Men selvom is lindrer din smerteoplevelse, er du så egentlig interesseret i dette? Forestil dig at du er vrikket om på anklen. Hver gang du træder forsigtigt ned på anklen, mærker du en mild smerte. Når du prøver at lægge fuld vægt på anklen, mærker du en kraftig smerte. Hvis du sidder på en stol kan du vrikke med tæerne uden smerte og en lille smule op og ned, men ikke for meget for så gør det ondt. Du kan heller ikke vrikke anklerne til siderne uden stikkende smerte. Du har nu påført din ankel is i 20 min og kan næsten gå normalt uden smerte og med fuld vægtbæring. Du kan heller ikke mærke smerte i de forskellige stillinger, som før gav dig smerte. Mit spørgsmål er så: Hvis du ikke længere mærke smerter i anklen når du støtter på den, er der så øget eller mindsket risiko for, at du påfører dig selv yderligere skade?

Som Gary skriver i ICED! Årsagen til is virker på kød i fryseren, er den samme årsag til den ikke bør bruges på kroppen. Den forhaler inflammation og derved helingsprocessen.

C + E: Compression eller kompression og elevation. Begge disse handlinger har til formål at begrænse hævelse ved at presse den øgede mængde væske væk fra det skadede område og tilbage ind i blodkar eller lymfekar. Blodtrykket mindskes ved elevation, hvorfor man tror, at der er mindre væske der siver ud fra blodårerne til det skadede område. Derudover tænkes der med kompression og elevation, at det øger det venøse tilbageløb.
Selvom der er noget evidens, der kunne tyde på at kompression kan hjælpe med hævelse, har jeg igen ikke kunne finde nogen studier der entydigt beviser, at det er den rigtige indsats. Ved vi i det hele taget med sikkerhed, at hævelse er en dårlig ting og ikke noget som kan være godt for helingen? Der er også risiko for, at komme kompression for stramt på og så er det i hvert fald ikke en god ting. Hvis man begrænser blodomløbet, som man gør ved kompression, så kommer der vel mindre blod til området, men betyder det så, at vi heler hurtigere eller langsommere? Måske det kan være en fordel i forhold til ens smerteoplevelse, men igen er det på kort sigt eller lang sigt? Lad os antage, at der er mindre hævelse på grund af kompression og i dette tilfælde er øget hævelse = mere smerte – så er det vel en god ting? Men hvis nu det betyder, at mindre hævelse = længere tid hvor man er skadet, er det så det værd? Alt i alt synes jeg også her, at der er et behov for yderligere studier af høj kvalitet, der undersøger kompressions effekt på akutte muskelskader. Så jeg kan ikke beslutte mig for om kompression er godt eller dårligt og jeg tror, at jeg ville anbefale mine patienter, at gøre det de føler de har det bedst med. Der er mange som godt kan lide at have kompression på, fordi det giver dem en bedre fornemmelse af det skadede område gennem huden, hvorpå kompressionen er lagt. Hvis vi i stedet for at kalde det kompression, kaldte det let stimulering af huden, ville jeg roligt kunne anbefale dette. Elevation tror jeg giver helt sig selv, for de fleste får det bedre, efter at have foden oppe i et stykke tid. Jeg kan ikke se nogen bivirkninger ved denne behandling og igen ville jeg gøre det, hvis det føltes rart og lindrede smerter.

M: Mobilisering. Her har vi efter min mening den største faktor for effektiv, hurtig og god genoptræning. Der er en del studier der efterhånden understreger bevægelseseffekt med mindre hævelse, mindre smerte, bedre patient tilfredshed, hurtigere tilbagevenden til arbejde, bedre heling, bedre funktion, mindre tab af muskelmasse osv. Her er et par enkelte links der understøtter ovenstående udsagn her og her.

For mig hersker der ingen tvivl om, at det er vigtigt at bevæge sig så hurtigt som muligt. Jeg vil som hovedregel altid anbefale så meget som mulig bevægelse indenfor smertegrænsen og aldrig til udmattelse af muskulaturen. Det betyder, at hvis du har vrikket om på anklen skal du vippe med din ankel, tæer, bøje strække dit knæ så meget som overhovedet muligt (ja vi kan godt tale om 6+ timer her). Men det gider alle selvfølgelig ikke og det er også en sur tjans, men jeg er overbevist om det betaler sig i forhold til at komme tilbage til normalt funktionsniveau hurtigere. Når smerterne er væsentlig mindre og bevægeligheden lidt bedre, kunne du jo evt. kondicykle mens du læser en bog eller ser fjernsyn.

Jeg vil slutte af med at sige, at Garys bog ICED! Var en øjenåbner for mig og at jeg virkelig er glad for at have læst den. Den tvang mig til at se vores behandlingsstrategi ved akutte skader efter i sømmene og jeg er meget overrasket over, hvor lidt vi ved og hvor meget vi gætter. Selvom Gary er meget ”anti is” mener jeg stadig, lige som Jonathan Fass, at det kan have sin berettigelse, omend vi på nuværende tidspunkt efter min mening, er store overforbrugere af is. Vi tror det er et mirakelmiddel til at hjælpe os hurtigt tilbage til en normal hverdag, men det er der altså absolut ingenting der tyder på. Selv Dr. Gabe Mirkin opfinderen af RICE fortæller i denne artikel at han mener is og ro forlænger helingen. Is kan hjælpe med at smertelindre uden risiko for bivirkninger, som der er ved smertemedicin men du mister samtidig også ”følelsen” med foden, som jeg umiddelbart ville anbefale dig at beholde. Hvis det gør ondt at komme ud i en eller anden stilling eller ligge på en bestemt måde, så er det nok fordi det ikke er meningen.

Som Gary beskrev i sin anekdote, hvor han brækkede sit krageben, så jeg meget gerne, at man lavede studier hvor man brugte muskelstimulator og de bevægelser man kan lave smertefrit holdt op mod is og kompression samt en kontrolgruppe der ikke får nogen intervention. Nøglen til hurtig restitution er ligger efter min mening gemt i bevægelse og måske ved optimering af lymfesystemet, som hjælper med at fjerne hævelse.

Jeg håber dette indslag giver stof til eftertanke og hvis man er enig eller uenig, er man meget velkommen til at give kritik såvel som at sende mig studier, jeg kunne have gavn af at læse.

Min version af PRICEM
P: Protect – Beskyt: sørg for du ikke gør yderligere skade på dig selv.
R: Rehabilitation – Genoptræning: Når du begynder at kunne bruge det skadesramte område, så gradvis udsæt det for sværere og sværere bevægelser i alle mulige retninger og positioner.
I: Ice – Is: Brug endelig ikke is lige efter skaden er sket, men skulle du ønske kortvarigt at smertestille dig selv lidt og du skal sove, se fjernsyn eller lignende så brug is. Sørg for at have et håndklæde eller lignende mellem isposen og din hud og hold isposen på mellem 10-20 minutter.
C: Caress – Kærtegn: Masser gerne det skadede område blidt og put eventuelt noget omkring ligesom kompression, men lettere, så du får stimuli fra huden når du bevæger dig.
E: Elevation: Hæv det skadede område efter behov, hvis du føler det smertelindrer eller bare føles rart.
M: Mobilisering: Bevæg området så meget som muligt indenfor smertegrænsen og uden at udtrætte dig selv. Grunden til du ikke vil udtrætte dig selv, er at du måske skal bruge det skadede område og hvis du er træt øges risikoen for du ikke kan kontrollere området.

Venlig hilsen

Evidensbaseret fysioterapeut
Simon Kirkegaard

NB. Jeg vil anbefale jer som har overlevet hele indlægget også at læse kommentarerne hvor gode kritiske holdninger viser at der hersker tvivl om den korrekte behandling af akutte skader. Jeg arbejder på nuværende tidspunkt på at opdatere dette indlæg med henblik på at belyse den kaskade af processer der forekommer ved skader som kan betragtes som en overreaktion når der ikke forekommer hul på huden hvor bakterier kan komme ind i kroppen. Tak til Alex Pedersen for at give mig ekstra arbejde ;)

Andre studier, artikler og blog posts der kunne være interessante at læse.

Why Ice and Anti-inflammatory Medication is NOT the Answer

Ice: The Overused Modality?

RICE: The End of an Ice Age

Why ice doesn’t help an injury

Why Does Pain Hurt So Much?
How an evolutionary wrong turn led to a biological glitch that condemned the animal kingdom — you included — to much louder, longer pain

The Great Ice vs. Heat Confusion Debacle
A quick guide that explains when to ice, when to heat, when not to, and why

Does Cryotherapy Improve Outcomes With Soft Tissue Injury?

The use of ice in the treatment of acute soft-tissue injury: a systematic review of randomized controlled trials.

Hot and cold treatments for sprains and strains

Which Is Responsible for Healing – Cortisone or the Needle?

Why ice delays recovery

 

 

 

17 thoughts on “Den bedste behandling af akutte skader. Hvad ved vi egentlig?

  1. I forhold til en debat omkring netop hele dette is og inflammations dilemma har Mark Merrick, PhD acute sports injury & inflammation researcher, skrevet dette.

    Andre steder diskutere han også med blandt andet Gary Reinl, og de kan ikke blive enige.

    Jeg er ikke enig i din konklusion, og jeg ville bruge is i netop den helt akutte fase og kun der. Det vil jeg gøre for at mindske aktiviteten af Neutrophil. jeg ville ikke bruge det i den efterfølgende fase fordi makrofagerne har vist sig at være essentielle for oprydning og genopbygning.

    jeg er kun Fys studerende, men ham her Mark Merrick har sku styr på sit pis.

    hvad siger du til det han skriver?

    This views related in this blog post are (unfortunately) indicative of a growing incidence of this line of thought. Fortunately, the prevalence of this views is still low. They represent a simplistic, fundamentally limited and flawed understanding of acute inflammation, its purpose, process & agents and it’s role in healing. That’s not an indictment of Josh Stone, but it is an indictment of what we teach clinicians… we simply are not teaching most clinicians the things we need to teach on this topic.

    The conclusions and recommendations of this blog post to avoid cryotherapy for acute injury management are misguided and I cannot agree with them. Here is why… a little cell biology and immunology goes a long way….

    Sorry that the following is so lengthy…. but if you want to understand what’s really happening here, the length can’t be avoided. I gave a talk on this topic at the NATA Annual Meeting and Clinical Symposium in 2009 as part of the CEC Specialty Session titled “Managing Musculoskeletal Inflammation: Current Understanding and Evidence Based Practice”. My portion of the talk was titled “Should We Try to Arrest Inflammation or Try to Promote It?” I’ll re-hash a few of the key points here:

    I’ll start with my favorite quote about inflammation… it’s sets the stage for the essentials…

    “Inflammation is a real life drama, traditionally interpreted as the microscopic equivalent of warfare against true or perceived invaders, with its cellular heroes, villains, casualties, suicides, and even victims of friendly fire.” – Majno G. & Joris I. Cells, Tissues, and Disease. 1996

    The “perceived” invaders and “victims of friendly fire” are the parts of most interest to this discussion.

    1.PURPOSE OF INFLAMMATION: There are several and they are important. Acute inflammation warns of us a problem, makes it harder for us to keep using something that is damaged, works to counteract or at least limit threats to our survival, works to clean up dead and damaged tissue, and is the initiator of the healing process. It is ABSOLUTELY ESSENTIAL. However, not all of the parts are essential and there are some that are actually detrimental in most (closed) athletic injuries. It is critical to understand that one of the major features of inflammation is its role in battling the early stages of infection. Infection is a serious threat to survival and the window of opportunity is most open when the infection is beginning, before the pathogen has had an opportunity to multiply exponentially. The earliest part of the inflammatory process is a (neutrophil mediated) lethal and largely non-specific attack on the invading pathogens. With closed musculoskeletal injury, we don’t have invading pathogens but we unfortunately we DO still get this lethal, non-specific response that actually causes additional tissue damage. Fortunately for us, it is VERY possible and ACTUALLY USEFUL to limit that part of inflammation in certain specific instances where there is no threat of infection.

    2. PROCESS & AGENTS OF INFLAMMATION: In a typical inflammatory response, the purpose in the first few hours differs from the purpose later on. Initially, the goal is to try to stop the pathogen invasion in its tracks before it can gain much of a foothold. The first 6 or so hours are devoted to this and largely amount to vascular and cell signalling changes aimed at bringing a large number of neutrophils into the injury site. The neutrophils show up EVEN IF there is no invading pathogen. They are the most numerous white blood cells that we have and they have several functions. One of them is the their respiratory burst… the release of very toxic reactive oxygen species into the injury site. These are the biologic equivalent of the hand grenade. They kill pathogens quite nicely… but they also kill otherwise undamaged tissues in the area as well. We call this “secondary injury” and in this case, it’s secondary immune injury… the most common type. This is one of the “victims of friendly fire” from the quote above. The problem with closed musculoskeletal injury is that there are NO INVADERS to kill … but the neutrophil is not “smart” enough to know that. Hence, the “perceived invaders” part of the quote. They still cause considerable tissue damage that was in no way needed.

    In the period between 6 – 24 hours post injury, the predominant white blood cell population at the injury site changes. The neutrophils largely die off and you have an influx of macrophages. There are different types of macrophages. The earliest arriving ones continue the “pathogen fight” and ones that arrive later are mostly there to clean up the mess and initiate the repair and regeneration response. The macrophage population is”smarter” than the neutrophil in that they adjust to the reality of the situation around them. If there are no pathogens, they get started on the clean up and repair process as Dan Jacobs points out in his comments. The more damage they find, the longer it takes to clean up and the longer it takes to repair.

    3. ROLE OF INFLAMMATION IN HEALING: We have have learned that without the action of the macrophage, we have a MUCH slower and less organized clean up and repair of the tissue damage. In a very interesting special edition of the journal Nature Immunology 6(12), 2005 there is a series of papers reviewing the research where different parts/agents of the inflammatory process were removed (via anti-sera, knockdown, and knockout models). They reveal a VERY interesting picture of how the different agents in inflammation affect healing…

    - If we remove Mast Cells (early “lookouts” for invading pathogens/tissue damage that “call” the neutrophil army to the fight) we see reduced neutrophil numbers in the wound site AND we see NO DELAY OR WEAKNESS in the healing of the wound. – Egozi et al, Wound Repair Regen, 2003

    - If we remove Neutrophils from wounds where there are no invading pathogens, we see FASTER HEALING with NO REDUCTION IN STRENGTH of the repair – Dovi et al, J Leukoc Biol, 2003

    - If we remove Macrophages, we see FAILURE TO CLEAR THE DEAD CELLS AND DEBRIS and a SERIOUS DELAY IN HEALING. – Martin et al, Curr Biol, 2003 & Hopkinson-Wooley et al, J Cell Sci, 1994

    Essentially, from these we learn that WHEN THERE IS NO INVADING PATHOGEN ARMY, the neutrophil does far more harm than good. We can target it without fear of compromising the patient’s outcome or timeline. On the other hand, we ABSOLUTELY DO NOT want to interfere with the macrophage portion of the process UNLESS we have a REALLY IMPORTANT reason to do so (such as swelling that puts pressure on your spinal cord or brain as we see with some C-spine or head trauma or in cases of severe allergic response).

    How does acute cryotherapy fit into this? It limits the vascular and cell signalling process that bring the neutrophils to the site, it limits neutrophil action, and it SIGNIFICANTLY suppresses the unnecessary damage to otherwise uninjured tissues (i.e. suppresses secondary immune injury). This is shown in my own work. – Merrick et al, Med Sci Sport Exec 1999; J Athl Training 2002; Butterfield et al, J Athl Training 2006; Merrick et al. J Sport Rehabil 2010.

    BOTTOM LINE: No we should not “stop” the inflammatory process… nor could we EVEN IF we wanted to! There are ZERO tools in our current arsenal that can stop inflammation because it is so complex. Clinically we can limit it, but not stop it. What IS useful however is to suppress the tissue damaging effect of the neutrophil response in the earliest hours following injury. We don’t need it if there is no risk of infection and it actually causes more damage that must ultimately be repaired, delaying healing. The key is in how we do it. Acute cryotherapy in the first few hours may be our best tool here (Merrick et al, Med Sci Sport Exec 1999; Merrick et al. J Sport Rehabil 2010). NSAIDS and even more so corticosteroids suppress the ESSENTIAL and BENEFICIAL role of the macrophage in cleaning up the mess and initiating inflammation. Interfering with macrophage function has been shown to delay healing. In short, keep doing acute cryotherapy, but be cautious about the cavalier use NSAIDs and corticosteroids. These drugs have their benefits in some circumstances, but their drawbacks mean that they need to used judiciously.

    • Hej Alex Pedersen

      Sikke dejligt at se en fys studerende være nysgerrig og rent faktisk opdatere sig i forhold til viden på området omkring skader :).

      Som du kan se linker jeg til artikler der siger lidt det samme som det du har skrevet. Jeg overvejede at tage det ind i debatten også men indlægget var allerede blevet for langt synes jeg. Nu bliver jeg vist nødt til at opdatere det for at belyse det emne også. Der er som der bliver beskrevet forskel på at få en skade med eller uden hul på huden fordi når kroppens integritet ikke bliver brudt så har vores immumforsvar en overreaktion på skaden.

      Jeg tror du ville kunne lide disse 3 artikler

      Why Does Pain Hurt So Much?
      How an evolutionary wrong turn led to a biological glitch that condemned the animal kingdom — you included — to much louder, longer pain

      The Art of Rest

      The Great Ice vs. Heat Confusion Debacle

      De støtter op omkring det syn du giver. Når man læser disse artikler sammen med det du har skrevet giver det også skræmmmende meget mening og jeg var tilbøjelig til at komme til samme konklusion. Dog er der ingen evidens på at is virker optimerende for helingsperioden eller mindsket hævelse. Is har også negative sider så som at hæmme koagulation og frigivelse af IGF1 og mange andre processor. Så hvad er bedst?

      Dejligt med dit indspark! Og nu er total forvirringen komplet :)! Hvad skal man gøre ved en akut skade?

      Som jeg slutter af med tror jeg kun at jeg kan gentage at der er behov for flere studier og jeg har faktisk svært ved at forstå at der ikke er nogen som forsker i dette mere intensivt for der er virkelig mange penge at spare for samfundet i færre sygedage, hurtigere rehabiliteringsforløb osv. Der er også personlige gevinster ved en hurtigere tilbagevenden til normal funktionsniveau og mindre risiko for kroniske smerter.

      Tak Alex tror jeg vil tilføje en ekstra debat nederst hvor jeg inkluderer ovenstående i indlægget.

      Med venlig hilsen
      Simon Kirkegaard

  2. hej Simon,
    Dejligt med et holdningsrigt og grundigt indlæg. Jeg er langt hen ad vejen enig i dine betragtninger, men min kliniske erfaring er, at compression er den mest anvendelige del af PRICEM.
    Jeg finder ikke rigtig nogen argumentation i dit indlæg imod C. Den reelle risiko vi skal være opmærksomme på er – efter min mening – dannelsen af frie radikaler. Derfor bør C ikke være strammere end at vi er sikre på et konstant gennemløb af nye stoffer til området.
    Som idrætsfysioterapeut vil jeg aldrig sætte en spiller med f.eks. et hævet knæ på banen – derfor antager jeg, at der er en tidsbesparelse i at anvende C så knæet hæver mindst muligt. Men antagelse baserer sig på et ‘alt-andet-lige’ princip om at større hævelse vil tage længere tid om at forsvinde end en mindre hævelse. Og det er min overbevisning, at C begrænser hævelsen.
    Derfor tænker jeg, at din afskrivning af C som relevant i den akutte skadesbehandling er uhensigtsmæssig (det er jo ikke vævsbehandling, der er relevant jf. dit indlæg om ryggen).

    Jeg håber, at du vil fortsætte med at være kritisk og lave gode indlæg.

    Med venlig hilsen
    Morten Høgh

    • Hej Morten

      Jeg synes ikke jeg giver specifik anbefaling med henblik på C = Kompression. Mit synspunkt er at der på nuværende tidspunkt ikke er nok viden/evidens omkring kompression til at give klare anbefalinger. Jeg har ikke kunne finde viden der viser at hævelse nødvendigvis er dårligt eller at kompression entydigt virker mod hævelse. Hvis vi antager kompression virker mod hævelse forlænger det så inflammationsperioden? Der er mange som dig der antager mindre hævelse er godt og mange der mener at kompression som du siger er med til at mindske hævelsen men har vi andet end empiriske data og personlige erfaringer for dette? Hvis dette skulle eksistere vil du ikke sende dem til mig og så jeg kan opdatere min analyse.

      Med hensyn til at kompression ikke må være for stramt da det kan afskære for blodomløb er vi helt enige og det er også derfor at jeg taler for blid sensorisk stimuli gennem huden.

      Du kan meget vel have ret i din anskuelse af C jeg ved det ikke. På nuværende tidspunkt har jeg ikke kunne grave viden op der giver mig en god nok forståelse til at komme til samme konklusion som dig men er meget åben for mere viden/data du kan smide min vej.

      Tusind tak for din kritik jeg håber den viser læseren at der er forskellige holdninger til den bedste behandling af akutte skader.

      Med venlig hilsen
      Simon Kirkegaard

      • hej Simon,

        Empirisk evidens er jo også evidens – især hvis det næstbedste er ingen anden evidens. Når erfaringen er, at mindre hævelse giver kortere rehab-tid behøver jeg ikke studier for fortsætte min praksis selvom det ville være ønskeligt.
        Empirisk praksis skal vel først revurderes når ikke-empirisk evidens imod den gængse praksis er tilstede – ikke blot i mangel på forskningsmidler :-)

        Fortsat god weekend

        Med venlig hilsen
        Morten

        • Hej Morten

          Ja jeg kender godt evidenspyramiden :p Men hvordan vurderer du C virker? Har du da haft 2 lignende ankelforstuvninger og prøvet kompression på den ene og bevægelse på den anden? Jeg er ikke specielt mod nogen af principperne bag Pricem eller rice andet en R hvis det betyder total ro. Min pointe med dette indlæg er at belyse hvor lidt vi egentlig ved og starte en debat.

          Venlig hilsen

          Simon

          • Det forstår jeg – og jeg mener bestemt, at dit indlæg er velskrevet og relevant. Evidenspyramide eller ej så mener jeg, at vi skal fastholde, at vores kliniske kolleger har massere at byde på. Ellers smider vi ‘barnet ud med badevandet’. Det var blot min tanke da jeg læste dit indlæg.
            Glæder mig til flere af dine indlæg!
            Med venlig hilsen
            Morten

          • Det er bestemt ikke meningen at vi skal smide nogle børn ud :) Har du eventuelt nogen case studies eller lav evidensbaserede artikler på kompressionseffekt du kunne dele? Jeg står personligt der hvor jeg aktuelt ikke ved om selve “hævelsen” er noget skidt. Jeg opdaterer indlægget snart hvor jeg belyser hvordan vores immunforsvar overreagerer og hvorfor der så er folk der mener at eksempelvis is er en god ting at komme på med det samme.

            Med venlig hilsen
            Simon

          • Desværre – som jeg skrev i artiklen i Fysioterapeuten er det svært at måle kompression. Så hvis du vil søge skal du nok ikke bruge PubMed da du sikkert skal i den kvalitative litteratur for at finde noget.
            Jeg håber, at Dansk Selskab for Sports Fysioterapi vil lave et fagligt katalog om behandling af akutte skader – men det bliver tidligst næste år hvis det bliver taget op som emne.

  3. Is eller afkøling er meget brugt til akutte skader og ikke mindst en vigtig del af brandsårsbehandling. Ved brandsårsbehandling er afkøling noget der startes umiddelbart og vedbliver i lang tid for dels at dæmpe smerter, men også for at fjerne så meget af den energi som den påførte varme tilfører vævet som muligt.
    MEN, man skal passe på ikke at køle for kraftigt ned fordi det modsatte af forbrænding er forfrysning som kan give de samme skader i form af nekrose.
    Hvis vi kigger til brandsårsbehandling så køler man kun til et vist niveau, for at sikre sig at kredsløbet stadig arbejder optimalt. Det betyder kølemidlet fjerner overskudsvarme udefra, hvor kredsløbet indefra dels skal fjerne uønsket dødt væv, regulere temperatur og bringe nye byggesten til reparation af skaden.
    Hvis vi køler for kraftigt mindsker vi kredsløbets mulighed for at udføre sin opgave.
    Dette gælder for alle inflammationsprocesser uanset om det er brandsårsbehandling eller forstuvninger, fjerne overskudsvarme, dæmpesmerter og give kredsløbet optimale vilkår. Vedr. Compression så er den jo også kredsløbshæmmende og skal dæmpes.
    Jeg har for mange år siden fungeret som massør(før min fys.uddannelse) i fodboldklubber, det som jeg brugte til køling af skader var ganske almindelig fougere, altså barbersprit. Barberspritten har en kraftig fordampning hvilket medfører en hurtig afkøling af vævet og dermed smertelindring. Men den køler ikke så kraftigt at vævet skades. Proshoppen har sendt mig en artikel vedr. ATS Koolaburn(reg.varemærke) selv cooling Burn dressing Technology der omhandler netop nedkøling. Proshoppen har da også et udmærket produkt som består af en bandage som man dels kan lave en kompression med og som samtidigt under normalt brug køler huden ned til ca. 15 grader, man kan få temperaturen længere ned.

    • Hej Dennis
      Der er forskel på brandsår og forstuvning. Hvis du kan fremlægge noget som helst evidens for dine påstande og jeg taler ikke om du har oplevet, hørt, andre bruger det, studier af lav kvalitet så post dem endelig. Men de ting du siger er på nuværende tidspunkt ikke understøttet af studier

  4. Vedr. Kompression så må man ikke undervurderer den stimulerede effekt der er i en del af de elastiske bandager som findes med silikone pelotter i. De stimulerer proprioception på en udmærket måde og hvis de er lavet og udmålt korrekt er de i aller højeste grad kredsløbsstimulerende. En stor del af de bandager som findes på markedet fx. Sigvaris, Medi, Bauerfeind mm. Har lang erfaring med kredsløbsstimulation ikke mindst fra deres viden vedr. Forskning indenfor kompressionsstrømper til venøse lidelser, brandsårsbehandling mm.

    • Hej igen Denis

      Som tidligere så må du meget gerne fremlægge den forskning som forhåbentlig er af høj kvalitet. Indtil da forholder jeg mig kritisk. Jeg oplever mange der godt kan lide at have tape/sok/forbinding omkring en ankelforstuvning og tror den øgede mængde sansning i området øger chancen for ikke at påføre yderligere skade og måske endda kan hjælpe til hurtigere rehabilitering. Men så vidt jeg ved er der ikke lavet grundige studier der viser dette. Dog er jeg meget for at hvis det føles godt for patienten og ingen skade kan gøre så gør det endelig. Man kan dog overveje om den øgede mængde sansning i området giver patienten en øget følelse af sikkerhed hvilket måske kunne medføre til at have mere tillid til det skadede område end hvad godt er og derved øge risikoen for genskade på grund af de ligger for meget vægt eller går for hurtigt. Det må man vende med patienten og træffe en beslutning sammen,

      • Hej Simon. Jeg har lige læst dit indlæg igen og synes du kommer lidt let uden om hvad der sker ved hævelse, hvor hvad der kommer ud som følge af øget cellepermeabilitet er en ting,hvad der kommer ud som følge af direkte udsivning er noget andet.
        Denne øgede udsivninggiver også functional Lasse idet det udsivende fylderop på en plads som er for lille.
        Der er faktisk evidens for at kompression virker, læs blot hvad der findes om compressionsbehandling vedr. Ødemer. Medi har udgivet noget om CEP strømper og der er lavet meget om compressionsbehandling på såvel arme som ben. Empirien viser at det som svaret til klasse 2 er effektivt. Men ikke som afsnøring

  5. Pingback: Akutte skader – giver RICEM bedre opheling? | Fysioterapi v/ Andreas Bjerregaard ___________ København Ø og Ålsgårde

  6. Pingback: Akutte skader – giver RICEM bedre opheling? | Fysioterapi v/ Andreas Bjerregaard ___________ Ålsgårde Fysioterapi og København Ø

  7. Hej igen ville lige dele dette som jeg støtte på, da jeg lige læste op på den akutte skadesbehandling.

    Det er en editorial af C M Bleakley, P Glasgow, og D C MacAuley – PRICE needs updating, should we call the POLICE?. Br J Sports Med March 2012.

    De foreslår POLICE (Protect, Optimal Loading, Ice, Compression, Elevation).
    Ud fra alt det jeg har læst igennem, er jeg enige i at det vil være den bedste metode på nuværende tidspunkt.

    De har også slettet Rest delen og erstatet den med Optimal Loading, hvilket giver rigtig god mening.
    Funktionel rehabilitering ud fra mekanoterapiens principper. Hvilket jo faktisk også lidt er det du snakker om.

    Yderligere forsvarer de ICE princippet for nu:
    “Currently, cold-induced analgesia and the assurance and support provided by com- pression and elevation are enough to retain ICE within the acronym.”

    Dog vil dette større fokus på Optimal Loading og hurtig genoptræning sætte et stort press på trænere i foreninger. POLICE vil kræve en lidt større viden end bare at ligge kompression og is på skaden. Så i praksis kan dette forårsage problemer da man vil kunne gøre større skade hvis man ikke har en solid forståelse og viden. så kan man igen diskutere om det så er den bedste metode, det vil nok kræve noget basal viden inden brug.

Leave a Reply