Den biomedicinske smertemodel vs. biopsykosociale smertemodel

Den biomedicinske smertemodel vs. biopsykosociale smertemodel

Der hersker i dag megen debat blandt fagfolk og lægmænd om årsagen til smerter, behandling af dem og hvilken smertemodel man skal arbejde ud fra. Der arbejdes i dag med to modeller for smerte, som der behandles ud fra. Jeg vil i dette blogindlæg prøve, at tydeliggøre forskellen mellem de to modeller og hvad der i dag er konsensus omkring i forståelsen for smerter.

Den biomedicinske model kendes også som den postural strukturel biomekaniske smertemodel (PSB) og den biopsykosociale smertemodel forkortes BPS.

Den mest dominante model for smerte, er den biomedicinske som sætter lighedstegn mellem patologi/skade i kroppen og smerte. I denne model anser man smerte, som opstået på grund af skadelige forhold i kroppen, som værende årsag til den oplevede smerte hos patienten.

Det er dog den biopsykosociale smertemodel, som der er konsensus om at være den nuværende mest korrekte model vi har for smerte. Her anses smerte for at være en følelse, der opstår på baggrund af en kompleks analyse, foretaget af vores hjerne, om vores krop- og helbredstilstand. Denne analyse tager alt i betragtning lige fra vævets tilstand, tidligere erfaringer, omgivelserne du er i, den viden du besidder, den aktuelle livssituation du er i, om du har stress, angst, depression, osv. osv. Smerte og dens intensitet opstår altså på baggrund af alle disse faktorer og ikke kun det kropslige.

Det er her, at vi fra smerteterapeuter ser, at der opstår stor forvirring når smerters ”årsag” beskrives eller debatteres. Langt de fleste behandlere og lægmænd er bevidste omkring ovenstående faktorer, men alligevel er der ofte stor diskrepans mellem det der forstås og den formidling og behandling der gives mod smerter.

Vi har som mennesker et helt basalt behov for at forstå, hvordan verdenen hænger sammen da manglende forståelse skaber utryghed. Som mennesker bruger vi naturligt en heuristisk metode til at lære, at forstå livet og den verden vi færdes i. Man kan sige, at vi oplever livet gennem en slags historiefortælling, hvor vi selv er forfatteren. For at vi ikke skal blive ængstelige og utrygge fortæller vi os selv en historie, som vi kan forstå og forholde os til. Dette er helt naturligt og vi gør det alle sammen, men det gør også, at vi som mennesker ikke normalt tænker logisk eller rationelt. Vi har i dag identificeret en stor mænge kognitive bias hos mennesket. Kognitive bias er systematiske fejl i vores vurderinger og valg som ved dybere granskning, afviger fra rationelle og velbegrundede valg. Kort fortalt så er kognitive bias, menneskets tilbøjelighed til at følge bestemte irrationelle mønstre, der kan lede til fejl, når vi beslutter os. De er mentale genveje, som vi har tendens til at tage. Vores fortolkning af verdenen bliver set ud fra vores individuelle forståelsesramme, hvorfor vi fundamental har svært ved at se ”sandheden”.

En af de mest dominerende bias er bekræftelsesbias som kendetegnes ved, at det du ser, er sådan verden hænger sammen. Sagt på en anden måde, så søger vi ofte for ensidigt efter bekræftelse på vores formodninger (bekræftelsesbias) frem for efter positive konstateringer af, at en hypotese er forkert (falsifikation).

black swan

Et ofte givet eksempel på dette er, at hvis du hele livet kun har set hvide svaner, så bliver sandheden at alle svaner er hvide (bekræftelsesbias). Hvis man så opdager en sort svane (eksisterer faktisk om end en anden art af svaner), kan man konstatere, at denne ”sandhed” var ukorrekt (falsifikation).

Læs mere om kritisk tankegang og hvordan videnskabelige studier kan hjælpe os med at komme nærmere ”sandheden” her (er ikke færdig endnu).

Men hvorfor er det vigtigt at vide ovenstående?

Det er det fordi, at det giver en del af forklaring på, hvorfor vi som mennesker, har så svært ved at forstå den biopsykosociale smerte model og hvorfor den biomedicinske smertemodel er så appellerende for os. Igennem livet oplevede vi som børn, at hver gang vi er kom til skade, var det ofte forbundet med en oplevelse af smerte. Derfor giver det mening for os, at når vi som voksne oplever smerte, at vi nødvendigvis også må have en skade. Den biomedicinske smertemodels tankegang passer perfekt sammen med vores forståelse af verdenen. Dette gør den ikke mindre forkert.

Når jeg dagligt læser eller hører omkring smerte, oplever jeg stadig hvor dybt forankret vores smerteforståelse er i den biomedicinske smertemodel. De fleste diagnoser for smerter er baseret på patologi. Der screenes for stress, angst og depression og på den måde antager jeg, at man mener, at man har taget højde for de psykosociale faktorer som kan påvirke smerteoplevelsen. Men smerter kan altså slet ikke deles op på denne måde! Smerte er den oplevelse vi har efter hjernen har taget alt i betragtning og kommet frem til den beslutning at du er i fare og skal agere!

Læs også er mine smerter psykiske?

Der er mange fejlformidlinger og fortolkninger omkring smerter. Ofte beskrives de som om de kommer fra kroppen hvor vi i dag ved at de bliver produceret af hjernen. De nerver som registrerer kulde/varme og tryk bliver ofte omtalt som smertereceptorer og at der skulle angiveligt være et smertesystem (i kroppen eller hjernen). Der findes ingen smertereceptorer og der er intet smertesystem. Nerverne kaldes nociceptorer og sender beskeder til hjernen når de bliver stimuleret. Smertesystemet er vores nervesystem som også fungerer som alarmsystem og der er altså ikke et separat system der håndterer smerter. Mange kliniske undersøgelser tager udgangspunkt i fysiske forhold så som slidgigt, skævheder, diskus prolaps, muskelstyrke, og andre skader man kan finde gennem scanninger. Alle disse tilstande forekommer også hos normale, smertefri personer i alle aldre, så det kunne tænkes, at der også var andre faktorer vi burde tage med i vores undersøgelse.

Hvis vi gør brug af tidligere nævnte positive konstateringer om en hypotese er forkert, kan vi hurtigt bevise, at den biomedicinske smertemodel ikke længere kan gøre sig gældende som teoretisk forklaring på smerte.

Det eneste vi behøver for at bevise at PSB modellen er forældet er at finde bevis for at smerte kan moduleres af psykologiske, miljømæssige og sociale faktorer og ikke har en enkelt patologisk årsagsforklaring.
pain modulators

Der er ikke længere nogen tvivl! Smerte er moduleret og påvirket af flere faktorer, herunder psykologiske og sociale faktorer.

Hvorfor er det så vigtigt at forstå smertes kompleksitet?

Risikoen er stor for at de fleste af os kommer ud for smerte vi ikke altid kan forstå eller kan forklare. Dette kan gøre én ængstelig og hvis smerterne vedbliver, kan det have flere uheldige bivirkninger med sig, så som depression, angst for at bevæge sig, katastrofe tankegang, dårlig søvn, udvikling af længerevarende (kroniske) smerter og mange flere.

Læs hvad er smerter for en dybere forståelse af smerter.

Med en øget forståelse af smerter og hvorfor de opstår, stiller vi os selv, både fagfolk, som patient og som pårørende, i en position hvor vi bedre kan behandle, vejlede og fortolke smerterne. Dette kan minimere den angst som smerter kan forbindes med og risikoen for at katastrofere årsagerne til smerterne.
quote-knowledge-is-power-information-is-liberating-education-is-the-premise-of-progress-in-every-kofi-annan-5651
Det er svært at være bange for noget man forstår.

Hvis man tager udgangspunkt i en biomedicinsk forståelse og forklaring på smerter, risikerer man både at skabe en nocebo, samt at uddanne den smerteprægede til et livslangt forløb som patient. Det at forståelsen af smerter har en årsag i en skadestilstand/patologi i kroppen, giver patienten en opfattelse af årsagssammenhæng mellem oplevede smerte og patologi. Selvom den patologiske årsag til deres smerter giver mening og passer ind i den verden vi kender, er det lidt som at tisse i bukserne for at holde varmen. Det virker som en rigtig god ide og man kan måske føle sig rolig fordi man endelig har fået sin årsag på ens uforklarlige smerter. Men de fleste patologiske tilstande er ikke til at ændre, hvorfor du nu har en livslang årsag til at opleve smerter. Det kan give anledning til at hjernen gennem smerte beskytter kropsdelen, hvor du har en patologi (diagnose) og smerter kan derved blive oplevet hurtigere, mere intense og blive til længerevarende (kroniske).

Man kan sige at den biomedicinske måde at forklare smerter på giver patienten en knage (diagnose) at hænge deres smerter op på.

Læs også Bør vi opdatere vores diagnoser for at tilpasse os til den nuværende smertevidenskab? Link virker ikke før 16.11.14

Konklusion

Den nuværende måde at forstå smerter på laver ingen opdeling mellem faktorer under bio, psykologisk og sociale omstændigheder til hvorfor smerter opstår. Smerter opstår altså ikke i kroppen (bio) og bliver forstærket af psykosociale faktorer. Smerter er altid biopsykosociale og der er mange faktorer til vi oplever dem ligesom der er mange faktorer der kan modulere intensiteten. Vi kan ikke længere med god samvittighed anskue smerte igennem simple briller hvor der er en årsag og dertilhørende effekt.

Se What makes us sick? Look upstream

Igennem falsifikation kan vi hurtigt konkludere at den biomedicinske smertemodel er forældet og enhver der behandler ud fra denne model udviser følgende mangler
For det første at de ikke har læst eller forstået resultaterne af de sidste 50 år af smerteforskning.

For det andet viser en reel mangel på forståelse af de to modeller (BPS / PSB), og forskellene mellem dem. Den biopsykosociale smertemodel er den biomedicinske overlegen og inkluderer den biomedicinske i sin teoretiske referenceramme og deler ikke smerte op i enten eller men i både og.
For det tredje, når folk ofte debatterer imod videnskabelig forskning og den nuværende konsensus, med intet andet end personlige anekdoter, viser dette en enorm mangel på forståelse af den videnskabelige metode, og hierarkiet for gyldighed.

Levels-of-evidence-small

At give anekdoter en højere gyldighed, end videnskabelige studier/undersøgelser, viser en uvidenhed til det faktum, at denne type “beviser” potentielt kan være enormt mangelfulde og forkerte.

Den biopsykosociale smertemodel er ikke perfekt, enhver model vores sind kan fatte, er potentielt mangelfuld og bias i retning af, hvad vi i dag forstår. Men det er den hidtil bedste forklaringsmodel for smerte, baseret på vores nuværende og potentielt fejlbehæftede vidensbase.

Er du som fagperson interesseret i, at lære mere omkring smertes kompleksitet og hvordan du kan forstærke din effekt i din nuværende behandlingstilgang? Jeg underviser i den nyeste smertevidenskab samt hvordan vi gennem kommunikation og formidling, forbedrer vores behandling. Du kan du enten kontakte mig på simon@smertevidenskab.dk for at høre nærmere eller tilmelde dig vores næste kursus.

Vil du som person bare gerne lære mere omkring smerter, kan du både stille spørgsmål og læse de artikler vi poster på vores facebook side her.

Venlig hilsen

Simon Kirkegaard
Evidensbaseret Fysioterapeut

Leave a Reply