Rygdag på Glostrup Hospital – Del 2

  Rygdag på Glostrup Hospital

Når ryggen gør ondt!

DEL 2

For at læse del 1 tryk her

Jeg havde oprigtigt tænkt mig at skrive en dybdegående udredning omkring diagnosticering af rygsmerter, og mange af de mekanismer, som påvirker oplevelsen af smerte. Men jeg føler, at det ville blive et uoverskueligt langt indlæg og jeg mener, at de emner hører sig til som et separat emne og ikke under en kritisk vurdering af et foredrag.

Men lad mig gøre kritikken færdig og begrunde den.

For at forstå baggrunden for min kritik er man nødt til at forstå nogle basale præmisser, der gælder for smerte. Derudover er det også vigtigt at forstå lidt af den nuværende viden/evidens, der foreligger indenfor området af diagnosticering af rygsmerter ved hjælp af røntgen/MR/CT scanninger. Efter disse beskrivelser vil jeg prøve at sætte disse informationer i kontrast til foredraget som begrundelse for min holdning.

Men til at starte med så lad os blive enige om en ting. Hjernen er plastisk, og det betyder at den kan forandre sig og tilpasse sig i forhold til hvad vi udsætter den for. Vi bliver altså dygtige til de ting vi øver os på! Hvis vi for eksempel får en skade i den del af hjernen, der styrer vores højre arm, så kan vi over tid genvinde højre arms funktion ved træning, da et andet område i hjernen vil begynde at påtage sig den funktion.

Er det ikke fantastisk?

Men vores hjernes mulighed til at forandre og tilpasse sig kan også have en bagside, især når det handler om at opleve og producere smerte. Ja det er hjernen og ikke kroppen der giver dig smerte!

Dette kan virke ulogisk for mange på grund af den måde vi har opfattet smerte på hele vores liv. Vi sætter hånden på den varme kogeplade, som efterfølgende giver smerte i hånden. Det lader jo til, at der er en simpel årsag og effekt til smerten. Hånden giver hjernen besked om, at det gør ondt og du flytter hånden. Smerte er dog i realiteten meget mere kompleks, men hvis du gennem dit liv kun oplever kortvarig smerte, kan du dog nemt leve med at forstå smerte ud fra den simple model. Skulle du derimod være så uheldig at få kroniske smerter, så holder denne simple årsag og effekt model ikke vand.

Forestil dig at du løber i den Afrikanske savanne og træder på en skarp sten. Vil du opleve smerte? Med mindre du fejler en alvorlig neurologisk sygdom, er svaret sandsynligvis ja. Men hvad nu hvis du løber fra en løve for at komme i sikkerhed? Vil du sige av, stoppe op, bede løven om en time out og undersøge din fod? Da det ikke er fordelagtigt for din overlevelse, vil du intet mærke, og du vil sandsynligvis slet ikke registrere, at du har trådt på en skarp sten. Det er simpelthen ligegyldigt for din overlevelse. Men hvad så når du er i sikkerhed og løven er forsvundet? Du kender vist allerede svaret.

Smerter er mere kompleks end årsag og effekt, og det er ovenstående historie et eksempel på. Smerte er en illusion som skabes af din hjerne og er under normale forhold en vigtig informationskilde til at sikre din overlevelse.

Men hvordan defineres smerte? Definitionen på smerter er ifølge IASP (International Association for the Study of Pain): “En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med en aktuel eller truende vævsbeskadigelse eller beskrevet som om en sådan vævsskade var til stede”.

Denne definition understreger tydeligt, at smerte altid er subjektiv, og at der ikke behøver at være en vævsskade til stede for, at du oplever smerte. Definitionens ordvalg bakker op omkring den biopsykosociale smertemodel. I denne model tager hjernen alle informationer og erfaringer, som den har til rådighed, når den skal vurdere om farens karakter. Alle tidligere skader, logik, overbevisning (min ryg er svag), forventede konsekvens, kultur, uddannelse, familie, sociale rammer, hvis du er forelsket, hvis du har depression, kvaliteten af dit syn, alle billeder og fejlinformation omkring diskus prolaps, lægers: ”Pas på!”. Alt bliver taget i betragtning for at svare på spørgsmålet: Hvor farligt er det her virkelig? Baseret på alt hvad du ved.

Microsoft Word - Figure 6

Det er derfor, at vi har så individuelle håndteringer af smerte og hvorfor nogen angiveligt kan tåle eller opleve “mere” smerte end andre.

Det er også derfor at vi som behandlere, er nødt til at acceptere en patients udsagn om smerter.

Pain is an unpleasant conscious experience that emerges from the brain when the sum of all the available information suggests that you need to protect a particular part of your body” Lorimer Moseley, Professor of Clinical Neurosciences and Chair in Physiotherapy, School of Health Sciences, University of South Australia

De mest almindelige former for smerter vi kender fra vores hverdag er skader ved sygdom og i væv (nociceptive smerter) eller skader på nervesystemet (neuropatiske smerter).

Neuropatiske smerter er for eksempel sygdomme og skader i hjerne, rygmarv, nerverødder, nerveplekser og nerver som kan medføre smerter. Det kan eksempelvis være fantomsmerter, dissemineret sklerose, nervebetændelse, eller direkte beskadigelse fra ulykke eller operation.

De nociceptive smerter stammer fra eksempelvis knogler, led, muskler, hud og slimhinder. Det meste af vores krop er viklet ind i en masse små fine specialiserede ”faretråde” (nociceptorer). Hvis disse faretråde bliver stimuleret, sender de et signal af sted, som bliver opfanget inde i rygmarven, og herfra bliver videresendt til hjernen. Disse signaler bliver fortolket af vores hjerne, hvorefter hjernen enten vælger at skabe smerte eller hæmme faresignalerne. Under normale forhold er disse smerter ofte præcise og vellokaliseret. De nociceptive smerter kan yderligere inddeles i 2 underkategoriger som akut og kronisk smerte.

Akut smerte:
Akut smerte er et nyttigt advarselssignal, som beskytter organismen mod at lide overlast. Desuden sikrer de akutte smerter, at en beskadiget legemsdel holdes i forholdsvis ro. På den måde beskyttes legemet mod alvorlige skader. Selvom du har en akut skade, skal du oftest holde dig aktiv. Det gælder også det skadede område, hvor den generelle regel hedder bevægelse uden smerter. Dog uden at påføre dig selv yderligere skader. Det kan være en god ide, at rådgive sig med en ekspert du har tillid til.

Akutte smerter kan ledsages af angst og reaktioner fra det autonome nervesystem som hurtig puls, blodtryksforandringer, koldsved og udvidede pupiller – forholdsregler som bevarer sundheden.

Kronisk smerte:
Som de fleste sikkert ved, kan smerter også være uhensigtsmæssige, som det ses ved kroniske smerter. Smerterne er vedvarende og stadig tilstede efter der ikke længere er en legemlig beskadigelse. Man kan sige, at der er koks i systemet, men dette gør ikke, at smerterne opleves mindre ubehagelige. Det er heller IKKE noget psykisk, man bare lige kan slukke for. Smerten opfattes ikke som et akut faresignal, og personen prøver ikke at afværge situationen. Dette ses hos kroniske smertepatienter, fx ryg-, gigt- og cancerpatienter, hvor smerterne nærmest kan styre patientens liv.

Det er forskelligt hvordan kroniske smerter defineres, men der er ofte tale om smerter, der har været til stede mindst 1 måned længere end forventet, eller smerter som varer over 3 måneder. Kroniske smerter har ofte svære personlige følger, og kan føre til dårlig søvn, depression, angst, inaktivitet, social isolation og nedsat bevægelighed. På sigt kan kroniske smerter være svært invaliderende, gøre livet surt og forringe livskvalitet.

Forestil dig, at du ser en anden bøje sig forover, og at du får ondt i ryggen. Eller bare tanken om at bøje dig forover giver rygsmerter. Hvad med at sidde ned i 10 minutter, hvorefter du er nødt til at rejse dig op eller gå rundt, for at kunne være i din egen krop. Kroniske smertepatienter er ofte trætte, fordi de ikke kan få en ordentlig søvn, og fordi de ikke kan bevæge sig særlig meget. Al bevægelse bliver uoverskuelig og en hård udfordring. Mange er nødt til at proppe sig med forskellige former for medicin, og man kan diskutere, hvorvidt de er i live eller er i en zombie lignende tilstand.

billed 2

Grunden til at kroniske smerter opstår, er ikke endelig afklaret, men man kender dog til nogle af de forandringer, der sker fysiologisk. Når smerter vedbliver over længere tid, ændres det kemiske miljø således, at faretrådenes følsomhed øges direkte eller indirekte. Denne øgede følsomhed indebærer, at de afgiver flere impulser end normalt og relativt beskedne mekaniske stimuli (fx berøring/foroverbøjning) og kemiske stimuli (fx efter træning), er nok til at få faretrådene til at sende et signal. Ligeledes kan rygmaven blive mere sensitiv, og hurtigere blive stimuleret til at sende et signal til hjernen. Der sker flere ting i hjernen. Den begynder selv at stimulere rygmarven til at øge signalerne og derudover er hjernen blevet dygtigere til at producere smerte. Ikke nok med at den bliver bedre til at producere smerte, den begynder også at inddrage andre områder af hjernen, så man også risikerer at opleve smerte andre steder. Hjernen bliver alt i alt dårligere til at nedtone smerte, og bedre til at producere smerte. Smerterne har ikke længere nogen informativ værdi, og er kun med til at forringe livskvaliteten.

Her er en opsummering.

  • Smerte er altid et output fra hjernen og ikke et input fra kroppen. Faktisk behøver hjernen ikke noget input fra kroppen, for at kunne producere smerte.
  • Når hjernen skal vurdere alvorligheden af en oplevet skade, tager den alt i betragtning.
  • Smerte er en vigtig følelse for at vi kan overleve. Kronisk smerte er til gengæld sjældent vigtig for vores overlevelse, og fortæller os generelt ingenting om kroppens tilstand eller vævsskader.
  • Man har kroniske smerter, hvis man har smerter over 1 måned længere end forventet (eller > 3 mdr.)
  • Kroniske smerter kan være svært invaliderende, nedbringe søvnkvalitet, føre til andre lidelser og mindske livskvaliteten.
  • Vi har alle forskellige baggrunde og opfattelser. Derfor har vi også alle forskellige smertesvar.
  • Hjernen er plastisk/forandrelig. Så hvis vi kan lære at blive bedre til at mærke smerte, kan vi også aflære det!

Hvordan stiller de ovenstående informationer sig i forhold kroniske smertepatienter og i forhold til Gigtforeningens og Glostrup Hospitals foredrag? Det må fastslås, at det er essentielt for en patients rehabilitering, hvordan vi som behandlere taler om og forklarer vores hypoteser omkring deres oplevede smerter/diagnose. De mentale billeder vi giver vores patienter er afgørende, og de kan være med til at fremskynde eller forværre deres forløb. Hvis du for eksempel har ondt i ryggen og får foretaget en scanning, for at se om der er ”noget” galt, og der er næsten altid skader at finde på rygraden, især hvis du er oppe i årene. Hvis du så af lægen får at vide, at du har 3 diskus prolapser i L3+4+5, og han tager en model frem og viser dig en diskus, som er taget helt ud af rygsøjlen. Hvad tror du din hjerne tænker om det? Din læge har selvfølgelig de bedste intentioner ved at forklare dig, hvad der er fundet på scanningerne. Men der er stor risiko for din hjerne kun hører og ser to ting. Der er SKADE! Og se de der disks!! De er røget ud af min ryg?! DANGER!

Når du går hjem fra lægen, som sikkert har fortalt dig, at nu må vi se hvad der sker. Før operation kan overvejes (operation allerede opfattet af din hjerne) skal du afprøve konservativ behandling først. Konservativ behandling betyder ikke operativ behandling som for eksempel fysioterapi, kiropraktik og reumatolog (jaaa vi kan også tage scanninger samt stikke dig i ryggen med kanyler som kendes som blokade og sige nu må vi se hvad der sker). Hvad tror du din hjerne, som kun bekymrer sig om overlevelse tænker efter sådan et lægebesøg? Tror du den er afslappet, rolig og nedsætter smerteniveauet? Tror du den tænker FUCK, jeg er i fare? Hvordan kan den forsvare sig, hvis den tænker sidstnævnte? Du har sikkert gættet det. Smerte og masser af den!

Nu er der meget forskellig konservativ behandling at vælge imellem, og derudover er hver enkelt behandler unik og behandler på sin egen måde. Hvis vi tager udgangspunkt i ovenstående og din behandler ikke ændrer din referenceramme/forståelse af smerter og faren ved dine diskus prolaps er sandsynligheden for at han/hun kan hjælpe dig væsentlig minimeret.

Du har nu prøvet en slags behandling eller flere. Ingenting har virket, og noget har virket lidt. Men som tiden er gået, har du fået det værre. Det er sådan med smerte, at jo længere tid man har den, jo sværere er den at komme af med. Vores behandlingssystem, hvor lægerne ofte er første indsats, er langsomt (1-3 mdr.). Der er lavet forsøg med rygsmerter, hvor første indsats var en fysioterapeut som viste hurtigere tilbagevenden til arbejde og færre omkostninger pr. patient. På den anden side er der også lavet et forsøg i Norge som Professor Tom Bendix gjorde mig opmærksom på. Her blev patienter med rygsmerter delt op i 3 grupper, hvor den første gruppe fik 3 timers formidling omkring rygsmerter og ingen behandling. I den anden gruppe modtog de regelmæssig fysioterapi og i den sidste ingen behandling eller information overhovedet. Efter 1 år havde gruppen med 3 timers formidling klart de bedste resultater, og de klarede sig langt bedre end de to andre grupper! Tankevækkende ikke sandt?

Så hvorfor er det vi bruger så meget energi på at forklare smerter, vi ikke kan forklare? Udover at holde gang i business for forskellige fagfolk, så har jeg svært ved at fordelen ved det. Hvis du kan forklare mig det så skriv venligt til mig! Simon_kirkegaard@hotmail.com.

Så i mine øjne er det meget uheldigt, at man bruger en hel dag på at tale om kroniske smerter ud fra en strukturel model. Den strukturelle models tankegang er årsag og effekt. Den biospykosociale tilgang inddrager hele mennesket, og som videnskaben har bevist, at vi er nødt til for at tolke på smerter. Selvom der flere gange blev sagt, at man ikke kan bruge røntgen, CT og MR scanninger til at diagnosticere rygsmerter. Så endte det alligevel hver gang med, at de fik indskudt en bemærkning om, at diskus prolaps godt kunne spille en rolle i smertebilledet. Selvom det heller ikke er muligt for mig, at sige hvorvidt de forskellige fund på et røntgen kan spille en rolle i en persons smerteoplevelse, så giver det bare ikke mening at bruge den forklaringsmodel. Uden at referere til en masse studier, så er der simpelthen så tæt på 0 % sammenhæng mellem smerter og scanninger. I et studie jeg læste scannede man 33 unge tennisspillere uden smerte. Ud af de 33 havde kun 5 af dem scanninger, hvorpå man ikke kunne se skader. De 28 andre havde diverse diagnoser, som de fleste nok ville få ondt i ryggen af at høre. Man talte faktisk om, at det var mere normalt at have forskellige ”skader” i ryggen end ikke at have dem. Hvad kan du så bruge scanningerne til? Her er en lektion fra den største mester til dig!

yodaaboutpain

Så glem hvad du har fået at vide omkring de strukturelle forandringer i din ryg, det hjælper dig ikke! Og hvis du kommer til en fysioterapeut, læge eller kiropraktor, der efter en undersøgelse kan fortælle dig, at årsagen til din smerte er, at din 3 lændehvirvel der er roteret lidt til højre, dit bækken der er en smule skævt, dit højre ben der er lidt længere end det venstre, og at det er derfor du har smerter så overvej at tage dine ting og gå. For det første kan vi på ingen måde være så specifikke og præcise, og for det andet har studier vist, at det ikke kan bevises at førnævnte undersøgelsesfund kan forklare eller nødvendigvis er en del af årsagen til dine smerter. Det betyder ikke, at du ikke bør få behandling, og at behandlingen ikke kan hjælpe dig. Vi er bare nødt til at erkende, at vi som behandlere kun kan foretage kvalificerede gæt, og at disse gæt be- eller afkræftes ved effekt eller manglende effekt. Jeg har et motto, som jeg arbejder ud fra og som jeg mener, er fagligt forsvarligt: Better in 4 or no more. Hvis ikke du oplever bedring, hvad er så pointen med at gå til behandling?

Om det rigtige for dig med kroniske smerter i ryggen er, at blive opereret eller få konservativ behandling ved jeg ikke. Men jeg ved at det er vigtigt, at vi lærer at forstå smerte ud fra en biopsykosocial referenceramme, og at vi som behandlere tager ansvar for, hvad vi fortæller vores patienter, da det kan være afgørende for deres rehabiliteringsforløb og smerteoplevelse. Scanninger er i langt de fleste tilfælde tæt på at være både unødvendige og spild af penge, da de generelt ikke kan fortælle noget om årsagen til rygsmerter. De kan tilmed være med til at forværre smerteoplevelsen og vanskeliggøre rehabilitering, da forståelsen af, at noget i ryggen er gået i stykker, typisk vil provokere angst og kinesiofobi (angst for at bevæge sig). Jeg mener derfor, at der i behandlingsregi først og fremmest skal fokuseres på grundig information og formidling vedrørende rygsmerter. Efterfølgende bør der igangsættes et rehabiliterings forløb med fokus på at genvinde normal bevægelighed. Personligt ville jeg sammen med patienten lægge en behandlingsstrategi, lave målinger og tests, og løbende re-teste for at sikre at der er fremgang.

Jeg vil slutte af med en lille drillende tanke. Når operationer bliver defineret som succesfulde er det så fordi de rent faktisk ”fjerner/reparerer” det ødelagte eller fordi du tror du er blevet ”lavet”?

Simon Kirkegaard