Tid til at skrotte vores nuværende diagnoser?

Tid til at skrotte vores nuværende diagnoser?

Lad os kalde en spade for en spade

Når vi oplever smerter og bliver bekymret, søger vi normalt forståelse og svar på hvorfor vi har smerte hos en læge eller fysioterapeut. Vores sundhedssystem er bygget op omkring et fundament, hvor man ofte leder efter den underliggende patologiske anatomi som årsag til smerten.  Det vil sige, at der sættes lighedstegn mellem fysisk forandring eller tilstand og smerteoplevelsen. Denne dualistiske tankegang har hersket i over 350 år og giver et forsimplet syn på smerte, som forskningen har vist er en kompleks sammensætning af biopsykosociale faktorer.

Med en ny viden og forståelse af smertes kompleksitet, kan vi da stadig bruge de samme diagnoser der beskriver smerter ud fra et forsimplet syn som opstår i kroppen? Er der risici ved at beholde dem? Er det på tide vi ændrer vores syn på behandling og diagnosticering af smerter?

Læs eventuelt Den biomedicinske smertemodel vs. biopsykosociale smertemodel 

Følgende emner og spørgsmål vil jeg prøve at belyse og besvare i dette blogindlæg.

  • Udvikling af vores forståelse for hvordan smerter opstår
  • Hvad er formålet med diagnoser?
  • Er der risici forbundet med de nuværende diagnoser og behandlingsstrategier?
  • Forslag til et bedre alternativ.

Udvikling af vores forståelse af hvordan smerter opstår

Der er i dag en udbredt forståelse af smerte, som værende en følelse vi oplever når der er noget der er gået i stykker – Altså at vi er skadet.  Denne tankegang, hvor der er årsag og effekt mellem smerte og skade, kaldes den biomedicinske eller biomekaniske smertemodel hvor 2 + 2 altid giver 4. Der er også mange mennesker der har en forståelse af, at der sammenhæng mellem smertens intensitet og skades størrelse. Det betyder jo flere smerter man oplever, jo større er skaden.

I dag er konsensus at smerte opstår på baggrund af multi-faktorielle årsager og beskrives bedst ved hjælp af den biopsykosociale smertemodel. Smerte er et handlingssignal, som tilsigter at beskytte os. Smerte er ikke en målestok for skadesomfang – Heldigvis! Smerte er en fortolkning af vores nervesystem og hjernes opfattelse af trussel, som er baseret på al tilgængelig information, såsom omgivelser, erfaring, sanseinput og viden. Smerte er altså meget komplekst, selv når den synes simpel.

neuromatrix1

Sammen med vores forståelse af smerte, har vores behandlingstilgang ligeledes ændret sig med tiden. I den biomedicinske tilgang, som stadig er dominerende, tror man, at svaret på smerter forårsages af legemlige skader eller patologier i kroppen. Der er derfor gennem tiden udviklet et hav af undersøgelsesmetoder til at finde disse tilstande, således at, patienterne kunne en forklaring og årsag til deres smerter. Der er mange metoder, hvoraf jeg kun vil nævne en håndfuld, som eksempelvis: Røntgen, CT scanning, MR scanning, ultralydsscanning og en masse manuelle tests. Grunden til jeg ikke nævner nogen specifikke manuelle tests er, at der alene til skulderen angiveligt skulle være over 180 tests! Der skulle være gode chancer for at finde en patologi eller sagt på en anden måde: Søg og du skal finde. Det gælder også, hvis du ikke har skyggen af smerte eller funktionsnedsættelse.

Patologier er altså ganske normale og kan ikke bruges som ene årsag til ens smerter.

Som tidligere nævnt har vores forståelse af smerter udvidet sig og inkluderer nu, udover det biomekaniske, også psykiske og sociale faktorer. Disse opdeles ikke, men er alle inkluderet når vores nervesystem og hjerne vurderer det aktuelle trusselsniveau. Dette gør smerte til en kompleks følelse/oplevelse og det er derfor også utrolig svært og forkert, at give en enkelt faktor som årsag til smerte. Dette betyder ikke, at der ikke godt kan være en primær årsag til en smerteoplevelse, der vil bare altid også være mange andre faktorer involveret.

Læs også hvad er smerter? 

Hvad er formålet med diagnoser?

Jeg har taget definitionen på diagnose fra Den Danske Ordbog som lyder

1. bestemmelse af hvilken sygdom en patient lider af, ud fra dens symptomer og andre tegn. 

1.a bestemmelse af årsagen til en unormal tilstand, fejlslagen udvikling el.lign.

Vores behandlingssystem er bygget op på en biomedicinsk tilgang, hvilket egentlig er ganske naturligt i og med vi historisk set, har haft denne forståelse (årsag og effekt) og tilgang til behandling af sygdomme og smerte de sidste 350 år. Der er mange der finder tryghed i denne model, både som patient og behandler, da man både ”finder” årsagen (diagnosen) til patientens smerter, og der til diagnosen hører sig en defineret og til tider rutinepræget behandlingsplan. Denne form for kassetænkning med årsag og effekt passer perfekt ind i menneskets heuristiske måde at lære at forstå og begå sig i livet. Og heldigvis findes der en simpel løsning i form af en pille til de fleste diagnoser?!?

pills1

Vores hjerner elsker kassetænkning og vi har et naturligt behov for at kunne forklare de fænomener vi oplever gennem livet, sandsynligvis fordi forståelse for vores omgivelser øger chancerne for overlevelse.Vi har et iboende behov for at forstå og føle os sikre, da vi ellers hurtigt kan komme til at føle os ængstelige. Dette kan gøre os stressede og ofte vil hjernen desperat lede efter mulige årsagsforklaringer for at give os ro, så vi kan få det godt igen. Det er sandsynligvis også derfor, at mange med ”uforklarlige” smerter eller symptomer bliver lettede når endelig de får en diagnose.

Diagnosen giver ofte mening og med årsagen fundet er alle glade og behandlingen kan gå i gang. Alle med samme diagnose, får oftest den samme behandling, hvilket jo giver mening. To plus to giver fire og alt passer. Det er firkantet sat op og selvfølgelig er det ikke altid sådan at det foregår, men det giver et godt indtryk af hvor forsimplet vores tilgang har været og desværre stadig kan være. Flere og flere oplever daglige og længerevarende (kroniske) smerter hvor operationer og diverse behandlingstiltag langt fra har en 100 % succesrate. Hvis smerter havde en simpel årsag og effekt, burde vores behandling så ikke også have 100 % succesrate?

I dag har cirka hver 5 dansker længerevarende smerter, hvorfor det er åbenlyst, at vi har et kæmpe behov for at effektivisere. Der er i dag stor diskrepans mellem vores måde at diagnosticere på, behandle og den biopsykosociale smertemodel. Ofte er undersøgelser og behandling kun rettet mod de biomekaniske faktorer. Hvis vi skal følge den videnskabelige udvikling og forståelse af hvordan smerter fungerer, er vi så ikke også nødt til at forandre vores diagnoser og behandlingsstrategier?

Er der risici forbundet med de nuværende diagnoser og behandlingsstrategier?

Umiddelbart vil de fleste tænke, at det er harmløst ikke at opdatere vores diagnoser og der ikke er risici forbundet hermed. Dette formoder jeg, da vi forhåbentlig ellers ville have ændret vores diagnoser – Ikke sandt?

I dag anbefales det, at stoppe med at give simple biomekaniske årsagsforklaringer til smerte i lænderyggen, da dette som tidligere nævnt, giver et indtryk af en dualistisk sammenhæng mellem smerte og skade. Samtidig er de fleste patoanatomiske forandringer ikke til at ændre, hvormed vi risikerer at give patienten en forståelse af, at de har en permanent skade. Dette kan give patienten en ”patologisk” knage at hænge deres smerter op på, hvilket kan medføre at patientens nervesystem og hjerne producerer smerte for at ”beskytte” denne patologi/skade.

Et praktisk eksempel kunne være, at du har vrikket om på anklen og kraftigt forstuvet den. Virker det hensigtsmæssigt at lægge fuld belastning på denne ankel? Det vil du sandsynligvis svare nej til og på samme måde fungerer hjernen når den skal træffe beslutninger om, hvordan du skal bevæge dig og hvad der skal beskyttes. Vores nervesystem og hjerne vil sætte ind med en beskyttende adfærd, som i ovenstående eksempel kunne være at give dig oplevelsen af smerte i foden samt nedsat bevægelighed og få dig til at humpe.

ankel

Grunden til at det er vigtigt at forstå, at det er vores nervesystem og hjerne der producerer smerte og at den gør det ud fra en kompliceret ligning er, at det giver os en måde at forstå og behandle smerter på.

Prøv eksempelvis at forestille dig, at du har fået tiltagende ondt i ryggen over de sidste par uger og opsøger din læge for at få en forklaring på dine smerter. Din læge sender dig til en scanning og den scanning viser, at du har en diskusprolaps. Du får tilbudt operation, men du anbefales først at prøve træning for at se, hvorvidt du kan få det bedre. Du har nu fået din diagnose og går hjem og googler “diskusprolaps”. Her finder du mange ubehagelige beskrivelser af, hvad en sådan diagnose kan medføre. Til disse beskrivelser ser du flere forskellige modeller af ryggen, endda nogle hvor diskusskiverne er taget helt ud af ryggen!

Hvordan tror du, at du har det lige nu? Bedre eller dårlige end før du gik til lægen? Hvad tror du din prognose er? Tror du, at du bevæger dig på samme måde som før ovenstående information?

Lad os efterfølgende antage, at du får behandling, hvor du får at vide, at du ikke må bøje dig forover og du skal passe på din ryg. Oven i dette skal du lave stabiliserende træning for din ryg. Du skal suge navlen ind, for at kunne stabilisere ordentligt og det skal du faktisk gøre det i alle de daglige funktioner.

Hvordan har du det nu? Hvad tror du din prognose er? Hvordan tror du, at du bevæger dig? Giver disse råd mening?

Lad mig stille et anderledes scenarie op. Hvad hvis du efter du havde været til lægen og havde fået diagnosen diskusprolaps gik til en Smerteterapeut. Her fortæller du om dit liv og din smertehistorie. Efter du er færdig med at fortælle og inden nogen form for undersøgelse eller behandling har fundet sted, får du følgende informationer:

  • Det er normalt at få ondt i ryggen og helt op omkring 80 % af alle mennesker oplever denne form for smerter på et tidspunkt i livet.
  • Selvom du har en diskusprolaps, er det faktisk ganske normalt og der er mange uden smerter, som lever i bedste velgående med denne tilstand. Faktisk kan man gå så vidt som at sige, at siden det eneste de fandt, var en diskusprolaps, har du et fantastisk eksemplar af en ryg. De fleste rygscanninger foretaget på smertefrie personer, har ofte mange flere patologiske fund (med flere fund des ældre man er).
  • Du bliver forklaret, at ryggen er en af de stærkeste strukturer vi har i hele kroppen.
  • Du får forklaret, at stabiliserende øvelser og at ”suge navlen ind” ikke har skyggen af evidens bag sig. Tværtimod kan en forståelse af at være ustabil og svag give patienten en forværrende effekt da det kan øge fortolket trusselsniveau.
  • Du modtager klientbaseret smerteundervisning, hvor du gennem metaforer og let forståeligt sprog lærer omkring nervesystemets alarmsystem og hvordan det kan udløse smerter.

Velvidende om at din smerteoplevelse er ganske normal, bliver du beroliget, da du ikke længere behøver at frygte at der er noget alvorligt galt, da en stor skade sjældent kommer snigende.

Efterfølgende bliver der lavet en kort undersøgelse af dig, hvorefter du sammen med din terapeut smertefrit gradvist eksponeres for bevægelser, du har afholdt dig fra at lave, grundet forværring af smerteoplevelsen.

Du føler dig tryg, tilpas og i gode hænder.

Hvordan har du det nu? Hvad tror du din prognose er? Hvordan tror du at du bevæger dig? Tror du, at du oplever flere, færre eller de samme smerter?

Sagt på en anden måde: Hvis patienten har fået en forkert opfattelse af hvad der er farligt, bruges denne viden i ligningen til at regne ud, hvorvidt der skal iværksættes en eller flere beskyttende foranstaltninger (smerte, nedsat bevægelig, kompensation).

Hvis man løser en ligning med forkert information, hvad er chancen så for at man kommer frem til et rigtigt resultat?!

Disse to yderligheder beskriver forhåbentligt et sjældent scenarie, men det karikerer meget godt, hvordan vores forståelse for smerter, formidling og diagnoser kan være med til at hjælpe folk ud af smerte eller risikere at skabe en nocebo, uddanne dem til livslange patienter, pilleforbrugere og holde dem i smerter.

Kunne ovenstående være en af årsagerne til, at vi får flere og flere smertepatienter?

Forkert og fejlagtig information eller forståelse kan altså være med til at iværksætte beskyttende adfærd, øge følsomheden af nervesystemet og udvikle sig til unødvendig og længerevarende smerte.

Læs også er mine smerter psykiske?

Gennem en biomedicinsk smerteforståelse med årsag og effekt, er der altså risiko for at give et indtryk af, at vi som mennesker er fundamentalt skrøbelige og nemt kan gå i stykker. Derudover risikerer vi gennem passive behandlingsstrategier (operation, medicin, blokader, akupunktur, kulde/varme og manipulationer, mv.) der ikke aktivt inddrager vores patienter, at fordre en kultur, hvor vi pacificerer vores patienter. Ved at lære vores patienter, at de er afhængige af os som behandlere til at ”fikse/reparere” dem, fratager vi dem oplevelsen af, selv at have indflydelse og kontrol over deres tilstand og smerteoplevelse. Kunne man forestille sig, at vi i nogle tilfælde ”uddanner” vores klienter til livslange patienter?

lifelong patient

Se også Lorimer Moseley FANTASTISKE Ted talk 

Et bedre alternativ

I stedet for at gøre tingene sværere end de nødvendigvis er og i stedet for at lyde klogere end vi i virkeligheden er, så kunne vi som sundhedsfagligt personale måske starte med at anerkende vores begrænsninger. Vi kan ikke altid forklare, hvorfor vores patienter oplever smerter. Faktisk er det umuligt at sige præcist hvorfor, da vi ikke kan vide hvordan den enkelte patients hjerne fortolker og analyserer. Dog kan vi komme med kvalificerede gæt baseret på samtale, undersøgelse og ekspertise, som vi kan bruge til at lave en individspecifik behandlingsstrategi.

Lad os kalde en spade for en spade. Måske skulle vores diagnoser generelt bare hedde noget så simpelt som smerter, der hvor patienten oplever smerter og ud fra et biopsykosocialt og patientcentreret behandlingsperspektiv prøve at hjælpe patienten ud af smerte.

Selvfølgelig skal vi stadig udelukke farlig patologi, men hvis der ikke umiddelbart er nogen systemisk farlig sygdom, er det måske mere hensigtsmæssigt at fokusere på, hvordan vi skaber et miljø for den enkelte patient, hvor deres nervesystem og hjerne mindsker sit alarmberedskab og derved minimerer eller holder op med at producere smerte.

Lad os bruge den nyeste smertevidenskab til at hjælpe patienter med at forstå sig selv og deres nervesystem. Lad os empower vores patienter ved at lære dem, hvad de selv kan gøre og prøve at få dem til at føle sig trygge under deres vej mod en bedre hverdag.

Afsluttende tanker

Det er ikke længere anbefalet at give patoanatomiske forklaringer på smerter i lænderyggen. Sammenholder man dette med, at vi i dag ved, at smerter altid er biopsykosociale gør, at mange af vores nuværende diagnoser i dag er misvisende da de giver en opfattelse af, at smerter har en enkelt årsag og at de kommer fra kroppen. De kan altså ikke længere stå mål med tiden, hvormed man fristes til at spørge hvad pointen eller fordelene er ved at fastholde de nuværende diagnoser? De hjælper hverken patienten eller behandleren, da begge fastholdes i en forældetforståelse af smerte.

Smerter er altid komplekse – selv når de virker simple. Især ved længerevarende (kroniske) smerter er der sjældent en simpel løsning og der er mange forskellige faktorer og livsomstændigheder der spiller ind, hvorfor smertebehandlingen ofte kræver en tværfaglig tilgang.

Se eventuelt What makes us sick? Look upstream Tedtalk

Hvilke risici er der forbundet ved de nuværende diagnoser?

  • Fratager patientens oplevelse og følelse af selv at kunne påvirke udfald, hvilket både kan være med til at pacificere og yderligere sygeliggøre patienten.
  • Kan give en forståelse af, at smerterne er permanente, da patoanatomi ofte ikke står til at ændre med mindre man opererer. Dette kan være med til at fratage håb fra patienter om at få det bedre og samtidig fastholde dem i en patient- og sygdomsrolle.
  • Mange diagnoser er forbundet med forskellige stigmatiseringer som forstærker en negativ opfattelse og forståelse af patoanatomi  - eksempelvis diskusprolaps. Dette giver årsag til øget bekymringer og stress.
  • Med en biomedicinsk forklaringsmodel forstås smerter som kommende fra kroppen – ikke hjernen – og der tages ofte udgangspunkt i en ekspertcentreret tilgang til behandling i stedet for en patientcentreret.
  • Med kassetænkning og en biomedicinsk smerteforståelse bliver farmaceutika ofte første behandlingstiltag, som både er ineffektivt og ikke giver patienten en forståelse for hvor komplekse smerter er.

Med en diagnose får patienten altså patologisk årsag, som de kan bruge som en knage til at de kan hænge deres smerte op på. Hjernen, som elsker kassetænkning og årsagsforklaringer, har fået et troværdigt bevis på årsagen til smerterne og kan droppe ængsteligheden, men til gengæld med god grund fortsætte med at producere smerte til at beskytte området med patologien. Det kan man kalde en catch 22!

Hvis du kan lide det du læser her, så kig forbi smertevidenskabs facebookside og giv et like. Her kan du både se spændende videoer og artikler omkring smerte samt stille spørgsmål. Jeg afslutter dette debatindlæg med et citat, som jeg finder passende.

“It is difficult to get a man to understand something, when his salary depends on his not understanding it.”

Upton Beall Sinclair, Jr.

4 thoughts on “Tid til at skrotte vores nuværende diagnoser?

  1. Hej Simon. Tak for interessant læsning.
    Jeg var på dit smertehåndteringkursus i Høje Taastrup Kommune (jobcentret) i december 2014.
    Det var virkelig spændende og jeg arbejder stadig med de ting jeg lærte.
    Hilsen Marianne

  2. Det er sådan en interessant vinkel du her på smerte, som jeg ville ønske at jeg havde stødt på langt tidligere i mit liv. Men det er heldigvis aldrig for sent:-)

    • Tak Christina

      Normalt er det ikke “min” tilgang men i dette tilfælde er det faktisk min mening med hensyn til diagnoser. Det er på tide vi får en debat om diagnoser afspejler virkeligheden og om de er til hjælp for patienter eller behandlere.

      Venlig hilsen

      Simon Kirkegaard

Leave a Reply